中软国际携手华为推出院端医保AI风控一体机

近年来，“医保合规”已成为医院运营的高压线，从《医疗保障基金使用监督管理条例》到常态化飞行检查，政策明确要求医疗机构建立“全流程智能监控体系”，推动其从“被动整改”向“主动防控”转型。传统人工抽检、事后追责的粗放模式，已无法满足新时代的监管要求。智能化、实时化、精准化的风控能力，成为医疗机构的“刚需”。

在这一背景下，AI技术的应用正成为医疗风控领域的重要突破口。在刚刚落幕的华为中国合作伙伴大会2025上，中软国际携手华为，以DeepSeek大模型为驱动，深度融合昇腾算力，正式推出“院端医保AI风控一体机”。

该一体机基于昇腾芯片，打造高性能本地化推理能力，支持毫秒级实时审核，并结合DeepSeek推理能力，构建AI三层防护体系，在事前、事中、事后实现医保费用全流程智能监管闭环，包括智能处方提醒、智能疑点复核、智能“问数”决策等，实现AI驱动精细化风控转型。

功能亮点

动态风险预警：当医生开具超量处方时，系统会实时弹出警示;当患者住院天数异常延长，系统则会自动将其标记为“虚假住院”高风险病例;

多模态数据融合：系统整合电子病历、费用清单、影像报告等10余类数据源，构建患者全息画像，如同“超级审核员”，能够瞬间完成跨数据源的交叉验证;

动态规则+AI双引擎：系统内置9000余条可配置医保规则库，结合知识图谱与深度学习模型(如NLP、OCR)，精准识别虚假住院、分解收费等高风险场景。政策调整后，医院可一键更新风控模型，实现“今天发文，明天生效”。

产品优势

技术领先性：全栈AI能力(芯片+算法+平台)，保障高并发、低时延的院内实时风控;

安全可信：本地化部署确保数据隐私，符合医疗行业合规要求;

生态开放：兼容主流HIS、EMR系统，支持快速对接医疗机构现有信息化架构。

客户价值

风险防控能力升级，降低经济损失。AI精准识别100+类高风险场景(如虚假住院、分解收费、过度诊疗)，违规检出率提升40%以上。事中实时拦截违规，减少60%医保拒付争议，降低基金追回、罚款及声誉风险。

审核效率飞跃，释放人力成本。单病例审核从分钟级缩短至毫秒级，支持高并发处理(如日均审核10万+病例)。智能替代人工抽检，人力成本降低50%以上，自动生成审核报告，提升管理效率。

全流程合规保障，规避法律风险。内置9000余条可配置规则库，动态适配政策变更，规避合规漏洞。AI提供可追溯审核轨迹，确保飞检、审计透明可查，降低法律纠纷风险。

数据驱动决策，助力精细化管理。通过智能分析看板，提供违规趋势、病种费用分布等洞察，辅助精细化管理。AI优化诊疗合规性，提升医疗质量，减少潜在纠纷。

客户案例北京某医院部署院端医保AI风控一体机

案例背景

该医院是新中国首所大型综合性医院，作为北京医保A类定点机构，患者无需定点即可就诊。医院医资雄厚，专家众多，科研成果丰硕，承担多项国家级科研项目，同时作为教学医院，为医学领域输送大量人才，且配备先进医疗设备，有力支撑精准诊断与治疗。医院年住院患者超10万人次，人工抽检覆盖率不足5%，因过度诊疗、分解收费等问题，年均医保拒付金额数百万。

解决方案

通过部署AI风控一体机，对接HIS、EMR、影像、物资系统，实时审核住院病例。启用“双引擎审核”，动态匹配5000+条医保政策(如诊疗项目与诊断匹配规则、高值耗材使用规范)，基于NLP解析病历文本，结合知识图谱判断诊疗合理性(如肺炎患者是否需重复CT检查)。大幅提升了疑点问题的识别难度，审核流程涵盖医疗、财务、医保政策等多方面专业知识，有效解决人员专业能力不足，面对复杂疑点，难以及时、准确进行深度自查等问题。

应用效果

风险防控升级：3个月内识别高风险病例，包括分解收费(如一台手术拆分为多次收费)23例，涉及金额120万元;发现超指南用药(如抗生素滥用)150例，减少医保拒付80万元;

效率提升：审核速度达2000例/秒，实现住院病例100%全量覆盖;纠纷处理优化：纠纷处理周期从7天缩短至2天，AI自动生成证据链报告，举证通过率提升90%。

展望未来，随着技术的持续优化和应用场景的不断拓展，该一体机有望为更多医疗机构带来智能化转型，助力医疗行业实现精细化管理，守护医保基金的安全与合理使用，推动医疗行业的高质量发展。、