DRG与DIP二者关系的三种可能性简述及在医疗中的应用分析

国家医疗保障局与10月19日发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知（医保办发〔2020〕45号）》，提出用1－2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，探索以按病种分值付费为主的多元复合支付方式进行医保支付。10月28日，国家医保局在广东省广州市召开区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作推进暨培训会，要求各地医保部门按照试点方案加强组织领导，明确责任分工，细化实施方案，扎实推进试点工作。11月3日，国家医疗保障局再次印发《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，试点地区是DRG试点地区的两倍余。在当前支付模式改革迫近的阶段，平安医保科技依托在深圳、常州、青岛、聊城等多个试点地区自2017年起全面赋能医保支付制度改革各个环节的经验积累，结合丰富的项目落地经验及专家智囊意见，对DIP及DRG两种支付工具带来的关键问题进行探讨，旨在对各试点地区在开展支付模式改革前提供助益。

DIP与DRG面面观

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分组方式异同

两种工具大致相同，均以将资源消耗相似的病例进行聚类作为理论基础，形成若干病种组。DRG分组按照MDC－ADRG－DRGs的三层逻辑，一般可分600－800组。DIP则以一级至三级目录递进的方式完成建立支付病种表，二级目录约3000组，三级目录共计16000组。二者虽然理论基础相似，但是建设逻辑存在显著差异——DRG从医学理论出发，收口于数据分析，每一组都严格遵照从解剖系统，到疾病治疗方式，再到病案个体特征的分层逻辑；而DIP则是基于客观的大数据事实，即病种“存在便为合理”。

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点数法与费率法的区别

点数法与费率法均可作为DRG配套付费方式，但根据医保局45号文，DIP付费需搭配区域总额下的点数法落地。费率法和点数法两种分配方式的特性不同：费率法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，根据预测的住院总费用和总权重计算出基础费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的支付方式。点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个病组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。在费率法下，若费率制定过高，仍可能导致医保基金超支；而点数法则是基于区域总额下的分配，虽避免了基金超支的风险，但也容易诱导医院“冲点数”以获得更多收入的行为，尤其是可能引发大型医院在患者收治上的“虹吸效应“。因此，费率法的挑战在于精准预测基础费率，点数法的挑战在于控制合理入院人次。

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基础数据要求的异同

无论是DRG还是DIP，两者在分组方案制定、支付标准测算和正式分组结算的数据依据都是医疗保障基金结算清单，因此两者对数据的最终要求并不存在本质上的区别。但是从实施层面来看，DRG需要数据质量“一步到位”，而DIP则可以接受“循序渐进”。

DRG分组所需的数据信息包括主要诊断、次要诊断、手术操作、新生儿体重和呼吸机使用时间等。由于医疗保障基金结算清单填写规范出台时间不久，像新生儿体重和呼吸机时间这类字段，部分信息化水平较差的医院还未完全规范。所以DRG试点地区或医院的信息化建设水平相对都较为成熟。

反观DIP，从当前各地区情况来看，落地常分成两步走：第一步仅基于主目录，即主诊断＋主操作＋病例数进行落地，不考虑次要诊断，肿瘤转移，放化疗及离院方式等因素，故对数据质量要求较低。第二步则需加入病种第三层辅助目录进行考量，即肿瘤程度及病情程度，对次要诊断填写要求较高。因此，信息化水平较差地区地区可以率先开展第一步，待基础数据质量得以提升后，再对病种进行细分更新。这样，支付改革的进程就不会受到数据质量的制约，这也是为什么DIP改革更具普适性，也更“接地气”。

需要注意的是，实施DIP的基础数据虽然可以循序渐进，但如果不能快速“渐进到位”，势必会影响DIP的落地效果，特别是新政下配套监管措施的推进效果。

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工程实施要求的异同

DIP及DRG的实施均需经过测算，论证，培训，试运行等环节，但相比下来，DIP的落地速度一般会更快一些。除了DRG实施初期对数据质量的要求更高之外，本土化DRG分组方案的形成需要大量的医学论证工作。而DIP分组可以基于历史数据和规则通过程序自动产生病种分组方案，论证可能仅局限于诊断与操作的对应性，将对医学的依赖降到了最低。除此之外，无论是实施DRG还是DIP，除做好政策引导，建立数据通道外，业务标准方面对医保结算清单、CHS版ICD－10，ICD－9的规范、映射，以及对医院宣导普及，都是在实施支付模式改革前所必备的重要工作。

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基金监管方式的异同

DIP与DRG的基金监管侧重点非常类似，由于预支付的自身特性，滥用行为与医院利益相悖，故不再作为医保基金监管的第一风险。监管重点由此转变为围绕着编码填写的真实正确性，住院资质的充分性，以及医疗服务的足量性，医疗资源投入的合规性四方面展开。因此，DRG和DIP监管逻辑本质并无区别。但值得注意的是，DIP辅助目录监管较为困难，例如肿瘤转移通过次要诊断实现，次要诊断证据来自于电子病历及相应检验检查，目前阶段，大部分地区医保无法取得相关数据。部分通过可获取的结算明细数据建立出以变异系数、费用结构等由异常费用入手的大数据类监管工具无法保证审核精度，难以精确定位风险点，对医保当前普遍存在的人力短缺问题造成严重的负担。

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管理评价体系的异同

DRG除了可以用于预付制支付外，另一个极具代表性的应用就是作为优质的绩效评价工具。可以说，DRG通过聚类的方式将“不可比”变为“可比”，其衍生出的CMI、DRG组数、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等指标都是评价医疗能力、医疗效率和医疗质量的“利器”。理论上来说，由于DIP和DRG共享一个理论基础，即通过资源的聚类达到病例间的可比，也应该可以用于绩效评价。相较DRG来说，DIP下的指标体系和评价体系起步较晚，应用效果待进一步实践验证。

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康复病例及中医病例的适用性

无论DIP抑或DRG，用于对康复病例及中医病例的支付都存在一定不适宜性。

对于康复病例，DRG与DIP均是为以诊断操作作为资源投入主线的支付工具，康复类病例诊断下可能存在康复／手术／内科三种治疗形式，尤其内科治疗与康复治疗混合亦常见。从而导致测算结果失真，又因康复类操作在CHS版ICD－9中目前尚不完备，造成填写困难，故无论分组还是测算，效果均难以达到预期。

对于中医病例问题可概括为两点，一是支付要素确定困难，因现代医学与传统医学理论体系不一致，中医诊断与西医ICD无法形成有理有据对应关系，通过建立ICD－10与中医编码化诊断并不完全合理。二是诊疗资源投入无法确定，当前中医式微是客观事实，除少数如骨科夹板复位病例、肛肠病例等专科病种外，现状为中医诊疗普遍作为现代医学附庸的补充医学存在，中医诊断病证无法体现资源投入，中医诊疗资源投入的合理性亦难以确定。

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过度？并存？结合？

DIP与DRG的关系是业界广泛关注的点，根据的实践经验，对二者关系的三种可能性简述于下：

① ●DIP为DRG的过渡的观点：由于DIP管理成本低、数据要求低等特征，且和DRG的支付模式、监管模式和分组依据相近，DIP可以看做是最终转向DRG支付的中间产物。

② ●DIP与DRG并存的观点：其立论点为，信息化基础较好，人员素质较高，资源投入较大的医院适宜DRG，而基础条件较弱的医院则适宜DIP。当前已有地市采取类似的支付改革方式，三级医院开展DRG，二级医院开展DIP。难点在于基金如何公平分配，即一份病例两种分组方式定额不同此类微观公平性问题，抑或转化为两种分组方式所对应的基金池如何划分的宏观公平性问题，对医保管理造成较大挑战。

③ ●DIP是DRG的本土化尝试：

对于一些不具备DRG实施条件的地区，DIP可以说是一个的“妥协的产物”，其目的就是为了替代DRG达到类似的改革效果，即非“过渡”，也非“并存”。

结语

DRG与DIP都是支付模式改革下的重要支付工具，作为同样理论基础不同实现方式的两套工具来讲，正如铁锨与锄头，虽然各有长短，无优劣之。应该说是殊途同归都能达成支付模式改革这个“挖掘”的目的。

对医保管理者来说，对当前已使用的工具充分运用，扬长避短的建立完备的监督管理体系，从而平衡支付模式改革阵痛，为未来医保基金精细化管理趋势打牢基础是核心命题。对医院管理者来说，理解支付模式改革的关键字“预付制”与“DIP／DRG”同等重要，除了需要尽快悉知支付工具的功能特点外，深入讨论预付制下医院开源引流，增效降本的经营策略是更为紧迫的挑战。作为一线医护，既要紧跟趋势，学习一定的医保政策知识，更重要的是改变对“大检查，大处方”诊疗习惯的依赖，做好病患疏导，同时不断精进诊疗水平是对广大医护为期不远的客观现实要求。

一言蔽之，摒弃“一劳永逸”的观念，将不断学习积累作为工作习惯，积极应对改革浪潮方能立于不败之地，毕竟我们要迎接的是一个“永劳才能永逸”的医保新时代。

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