CCPS系列丛书简介（二）——异常状况管理指南

HAZOP分析方法是通过分析偏离（也就是异常状况），识别假想事故场景，消除危害和控制风险的一种系统性风险评估方法。CCPS《异常状况管理指南》为流程工业过程中的技术人员和工程师提供了资源，使他们能正确和及时干预，以防止异常情况升级为重大事件。在当前的安全管理实践中，异常的定义近似于未造成严重后果的事故，而异常管理往往可以视为事故管理的延申与预警。阅读本书的运营管理和支持服务人员（如维护、工程和过程安全方面的人员）将能够开发相关的培训和支持材料，以防止或缓解其设施发生的异常情况。

一

什么是异常工况？

当工艺条件偏离其正常状态或操作范围时，过程工业中出现异常情况，使得基本生产过程控制系统无法恢复正常状态。如果不加以纠正，可能发展为重大事件的异常情况的早期阶段的一些例子，包括：

由于控制阀卡住，储罐液位上升到安全操作极限以上。

由于液位传感器发生故障，储罐液位低于安全操作极限。

由于添加了错误数量的一种物料，间歇反应器的温度升高到安全极限以上。

因为安全阀已升起并卡在打开位置，压力开始下降。

因为缺少或延迟了关键步骤，导致启动条件错误。

由于仪表空气泄漏，阀门开始关闭。

典型的干预将是操作人员的及时响应，改变控制回路上的设定点以使条件恢复正常，到决定执行部分停车，甚至启动紧急停车。未能对异常情况做出适应反应可能导致情况恶化，并可能发展为重大事件。

其他工贸企业，如运输业的航空和铁路部门，也会遇到异常情况，如设备故障、故障警告信号或其他必须管理的意外安全事件。本书包括一些航空部门的事件和案例研究，并探讨了它们与化学加工行业的相关性。

CCPS定义的异常情况：工业过程中的异常干扰，导致过程的基本过程控制系统无法应对。

ASMC网站（异常情况管理联盟）提供了一个异常情况的详细定义，如下所示：

生产过程中的一种或一系列干扰，导致设备运行偏离正常工况状态。

异常情况的性质可能具有最小或灾难性后果。运营团队的工作是确定情况的原因，并及时有效地执行补偿或纠正措施。

干扰可能导致产量下降；在更严重的情况下，它可能危及人的生命。

异常情况在动态过程控制环境中随着时间的推移而扩展、发展和改变，增加了干预要求的复杂性。

某公司将异常状况描述为：

“超出‘正常’工艺运行模式的一系列事件，即跳闸、火灾、爆炸、有毒物质释放、人为错误或未能达到计划目标”

而对异常状况管理的描述为：

一个提高性能的综合流程，涉及整个工厂群体。它促进了所有可用资源（即硬件、软件和人员）的有效利用，以实现安全高效的运营。

异常情况可被描述为正常或常规操作期间可能发生的意外过渡或事件，尽管它们通常发生在瞬态操作期间，如启动、停机、切换到不同产品或催化剂再生。这些情况并不能为制定计划、培训和程序提供机会，以便在发生时对其做出反应。在异常情况发生之前，应制定管理异常情况的程序和做法。操作人员必须能够识别异常情况的发生，识别其来源，并迅速有效地采取纠正措施。然而，在动态过程控制环境中，情况可能会迅速发展和变化，从而难以确定所需干预的性质。

为了优化异常情况的管理，应在此类事件发生之前制定方法、工具、流程和培训。这将有助于人员识别异常情况，以便他们能够尽快、高效地安全地恢复正常操作，或将流程恢复到安全状态，并随后吸取经验教训，防止未来发生类似情况。

二

本书各章节的主要内容

第一章为概述，介绍写作目的和内容结构

第二章–过程安全和异常状况管理

第二章讨论了异常情况的管理对过程安全的重要性，并使用示例事件来说明异常情况如果不加以控制，可能对运行设施产生的影响。它讨论了与异常情况管理直接相关的基于风险的过程安全（RBPS）（CCPS 2007a）的一些关键要素，包括：危险识别和风险分析（HIRA）、操作程序、培训和性能保证、设备完整性和可靠性、操作行为和过程安全文化。

本章阐述了异常情况的主动管理；在事件升级为更危险、成本更高的事件之前，避免或减轻事件，包括停工、生产损失、设备损坏、伤害以及外部/环境和声誉损失。它回顾了管理异常情况失败的后果，包括一些案例的概述，这些案例展示了所讨论的一些原则。

本章包括关于异常情况培训管理和过程安全文化关键问题的更详细讨论。后者包括过程安全文化、人为因素和个人在压力情况下的表现之间的相互作用，包括继续运营与关闭设施的压力。过程安全领导是文化的强大影响者，这一关键问题将进行深入讨论。

第三章–异常情况和与工艺装置运行的关键相关要素

第三章讨论了与工艺装置操作相关的异常情况管理相关的主题，并解释了其与操作人员的相关性。它还包括工厂设计方面，分别关注新工厂设计和现有工厂改造。它包括一节关于编写工厂程序和工厂政策的内容，以便将管理异常情况的原则纳入其中。

内容主题解释了基本理论知识、一般理论的实际应用，以及其与适用于任何行业的基于风险的过程安全20个要素中的某些要素的具体联系和应用。还包括实际的实施策略，以及影响处理异常情况的有效性的实践，以帮助提高过程操作的安全性、可靠性和效率。

本章还介绍了如何将管理异常情况的最佳实践纳入现有程序并将其纳入现有程序，以帮助操作人员在异常情况期间做出正确的决策。它还说明了在瞬态模式（包括启动、停机或操作模式和产品等级的变化）中如何发生异常情况，从而导致事故。

第四章着重对异常状况处置的培训。包括不同的培训对象，以及培训的组织和内容构建。

第五章介绍异常管理中可能涉及到的工具。

第六章异常管理的持续改进，主要关于衡量指标的设定与评判。

本书有两大特点值得关注。一是关于异常管理中人为因素的讨论，包括培训内容和工具的有效性、控制室人机工程学设计等；二是穿插于全书的二十余个案例，这些案例来自于化工/核电/航空等不同领域，有的酿成了灾难性后果，而有的在早期被及时发现并处置，书中还结合各章主题，对部分典型案例（如德克萨斯炼油厂爆炸等）进行了前后不同角度的分析。