小林化工造假达40年发生多起伤人夺命的事件-电子发烧友网

“油断一时，怪我一生。”

这是一条常见于日本街头的标语，不过不是“开车到半路没有汽油，坐在车上的某某某大发雷霆，一辈子都会埋怨”的意思。

按一些知识博主的科普，“油断”一词来自佛经《大般涅槃经》中的一段记载：“王勅一臣持一油钵经由中过莫令倾覆，若洒一滴当断汝命。”说的是，王命令其臣子端着油从大道上行走，但凡洒出来一滴就会杀头。因而，在现代日语中，日本人常用“油断”来形容疏忽。

2021年2月，日本媒体用轻描淡写的方式，透露了小林化工40年来“孜孜不倦”地从事药品生产，但“疏于”质量检查，尤其最近生产的一些内服药混入大量催眠药物导致患者死亡一事。

相关新闻报道日本药厂能如此生产药品和日本政府多次强调的高质量，就如同一个是泥塘中的王八，一个是天上的月亮，都是圆的，但绝非同一物。何以出现这样的生产事故？是一时的“油断”，还是目标太大、发展太快造成萝卜快了不洗泥？服用后7成患者一时“意识消失”日本媒体在2月用比较平静的语气，报道了小林化工的惊人丑闻—— 患者在服用了小林化工生产的治疗脚气等皮肤病的内服药后，有7成人会“意识消失”，或站立不住、极度困乏。其中不少人在服用后跌倒或开车造成交通事故，甚至有两人可能因此死亡（日本媒体强调，这两人服用了小林化工生产的药物，但其死亡是否与该药物有关，“原因不明”）。

国内很多读者可能以为脚气等皮肤病，该通过外用药来解决。实际上在日本通过内服药治疗皮肤病的情况非常普及。如果抹点“脚气灵”，算是头疼医头，脚痛医脚，身体局部能一时减缓不适，但并不能根治疾病。笔者周边就有好几位朋友，通过内服药治好了脚气问题。这里再赘言几句。

以前总认为日本气候湿润造成脚气多发现象。实际上日本人出国在外，其脚气患者的比率依旧较高。笔者就这一问题询问日本医生时，有位医生说脚气和饮食及身体的免疫特点有关。日本的饮食习惯比较容易造成脚问题多发，人到了国外不改变饮食特点，身体免疫力依旧较差，脚气也依然会不断困扰患者。

言归正传，和世界主要药品生产国一样，日本的厂家在其生产的药品上，需要打上生产日期、产品番号。小林化工出事的脚气内服药，开始生产的日期为2020年6月1日，产品番号为TOEG08。同年9月28日开始出货，很快在12月1日就有报告称，患者在服用后出现问题。3天后的12月4日，小林化工立即公布了该报告。但此时谈相关问题的报告已不是单例，公司决定自主召回相关药品。此时回收的数量为929盒，每盒100片。

到了12月10日，一位在东京医院住院的七十岁女性患者死亡，其所服用的药品中包括小林化工生产的脚气药。17日，日本中部地方的一家医院透露，在11月该院一位八十岁的住院患者同样是服用了小林脚气药后死亡。相关新闻报道小林化工开始向所有拿到相关处方的患者——不论是否出现问题——一律支付每人30万日元（约1.82万人民币）的“慰谢料”（抚恤金），同时将未按照规定生产的多种药品全部召回。

日本民众对药品效果的药企非常严格，媒体更不会漏报相关信息，这些让日本政府在药检方面的执法一丝不苟。医药厂家对外界的报道、反馈特别敏感，反映也相当迅速。那么，小林化工的这出事故，问题出在了哪里？“萝卜快了不洗泥”在企业出问题之前，日本行政监管部门会对企业进行例行检查，尤其对药企的检查相当严格；出问题后，日本地方政府会集中力量去追查问题的原因。

12月4日，小林化工开始召回部分产品后，企业所在地福井县便开始进入工厂进行相关调查。出了死亡事故后，县警察进一步介入，调查的深度也上了一个台阶。从福井县、福井警察的调查结果看，小林化工的生产过程存在相当多的问题。

日本对制药生产过程有着严格的规定：企业需向国家行政管理部门（在药物生产方面是厚生劳动省）提交制药流程，该流程经过批准后才能开始生产药物。日本对制药原料的提取及配方同样规定甚严。比如，原料的外形绝对不得相似；原料名称需要格外醒目；不得发生取料错误——取料需要两人以上完成，做到一人取，另一人确认，确保不会拿错；药品在出厂前必须严格进行抽样检查。

福井县官员及警察到小林化工的工厂里一看，大吃一惊。这里的生产流程顺序守则有两套，一套是完成行政要求用的，另一套则是在生产中具体使用的。生产中使用的守则当然能偷工减料，能迅速完成生产任务。比如：本该两人去取料，但这里一个人就可以了；本该反复确认原料名称、形状，这里也省略了；产品生产出来后，即使出厂检查时发现了问题，也给打上合格标记。

本来原料该放在圆形容器中，但取料员拿回方形容器中的原料，竟也用于生产过程。笔者在日企打过工，读书期间和导师去数百家企业做过调查，不管是大企业还是中小企业，甚至走进那些只有夫妻两人的零散企业，看到过生产设备相当简陋的工厂，至今日本人留给笔者的唯一印象是其克勤克俭、认真工作的态度，真没见过小林化工这样偷工减料的企业。

查阅了一下小林化工的企业财务状况。该企业成立于1946年，和众多企业一样，在日本经济迅速成长的时候，企业规模开始不断扩大。至2002年，其销售额为30亿日元（约1.82亿人民币），但真正的发展该是这些年。2019年小林化工的销售额已跃至370亿日元（约22.51亿人民币），比2002年增长了12.3倍。

要知道日本这些年用《日本经济新闻》等媒体的话来说，是经济上连续失落的三十年。在不断失落的大环境中，小林化工却意外地成长起来，获得如此高的增长。从制药内容看，该企业仿制的药品有500多种。随着药品的不断增加，小林化工不断增设新工厂，建设自己的物流中心，企业的从业人员也从2009年的210人扩大到了2020年10月的800人。该是市场的迅速扩大、人员的扩增造成“萝卜快了不洗泥”的结果。紧接着小林化工以同样快的方式进入到了工序造假，药品导致患者死亡，企业老板向国民谢罪的新阶段。

“从40年前就开始违反法令，企业领导这么多年来一直默认。”（《朝日新闻》2021年2月10日）。这问题相当严重。推广仿制药的政策矛盾和大多数日本制药企业不同，小林化工主要生产仿制药。日本市场对仿制药的需求越大，企业利润也就会越多。

新研发的药品，由于需要收回研发成本，新药价格会比较高；而专利已经过期的药品，由于没有研发成本问题，价格会便宜很多。日本是个老年人居多的社会，对药品的需求一年比一年高，国家支付的医疗费用占了GDP的10%以上。减少医药费的一个切实可用的方法，便是增加仿制药的处方比率。

从日本政府公布的相关数字来看，2020年7-9月，日本医生开出的仿制药药价在总药价中的占比为78.9%，而2013年同期比率只有47.3%。医生很大程度上遵循了国家政策，推广了仿制药的使用。

笔者在日本工作期间，也比较愿意选择使用仿制药。经济上有这方面的需求，更重要的是仿制药种类多，其中常用的仿制药效果好，副作用小，使用起来更安全。仿制药的这些优点，无疑让小林化工等主要生产仿制药的企业有了巨大的发展空间。

然而，日本对制药企业的法律规定极为严格，这点让日本的仿制药企业数量几乎没有增加的空间。当前全日本大致有二百家仿制药生产厂家，其他企业想进入这一领域分一杯羹，并不是件容易的事。在个人及集体非常重视“羞耻”的日本，违法、造成人命损失的事故的影响更在羞耻之上，它们会给个人及集体带来不可估量的损失，换言之违法成本特别高。

对于小林化工本次违法生产事件，福井县在2月9日开出了罚单：地方政府并没有选用罚款的方式，而是令小林化工停业整顿116天。这算是战后停业整顿时间最长的一次行政处罚。这样的停业整顿，让企业必须进行彻底改革，铲除积弊，更新企业管理层，改头换面重新开始。相关新闻报道而小林化工的企业形象受到的毁损，几乎难以修复。尽管媒体对其相当客气，但违法时间长达40年、发生多起伤人夺命的事件，这些消息依旧不胫而走。

小林化工的丑闻甚至还影响了另一家制药企业“小林制药”——不少消费者以为小林化工就是小林制药——给日本制药业带来巨大负面影响。

文章写到这里本来就可以结束了，最后说一件日本企业处理人命事故的往事。 1999年初夏，笔者认识的一位从事会计工作的朋友，从住友金属矿山公司高管的职位上退下，去茨城县那珂郡一家名为“东海村JCO核燃料制备厂”的工厂当总经理。他是一辈子做会计工作的人，对核燃料等并不熟悉，但岁数大了，只有去子公司才能做一把手。

那年JOC因为不遵守法律规定的工序，把富集度18.8%的铀溶液（相当于含16公斤铀）直接倒入沉淀槽中，造成临界事故，两名员工不久后死亡。那位朋友虽然属于刚刚到企业任职，几乎对厂里情况一无所知，但立即投入到事故处理工作上。一年后，再度见到这位朋友时，他已经削发为僧，在工厂附近的一家小寺院里做了那里唯一的一位僧人。那次见面，彼此没有多交谈。“余命仅以为两位死去的工友，为企业周边受临界事故影响的居民赎罪为续。”虽未听他这么说，但感觉得出他会一直这样做下去。

其后二十余年并未再见过他，但那次见面时他眼神中传出来的那种决心，笔者一直未能忘怀。 “油断一时，怪我一生”，在日本现实生活中确有前例。