机动车驾驶证申请表

机动车驾驶证申请表                             
        受理岗签字签章            档案编号         
申请人信息 姓名          性别    出生日期         国籍     
 身份证明名称   号码                    照片     
    号码                         
 住所地址                            
 联系地址                            
 联系电话            邮政编码                
申请业务种类 申领 □初次申领  申请的准驾车型代号             现准驾车型代号            
  □增加准驾车型  属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：                         
  □持军警驾驶证  □军队驾驶证  □武警驾驶证  □香港驾驶证  □澳门驾驶证  □台湾驾驶证  □外国驾驶证  A所持驾驶证的证号                           签注的准驾车型代号                 A                                                A初次领证日期                           有效期截止日期                          A                         
  □持境外驾驶证                           
     换证 □有效期满  有效期截止日期                有效期限         
  □转入  转入原因   □户籍迁入  □来本地居住        原驾驶证档案编号              
  □达到规定年龄  现准驾车型代     号      申请的准驾 车型代号       注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交将予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。            
  □自愿降低准驾                           
 补证  □身份信息变化  变化事项         变化后内容                
  □证件损毁  原因                         
  □补证                           
  □注销                           
 注销 申请方式    □本人申请                                      □监护人申请                                       .  □委托                                              代理申请                    本人签字:                         .          年   月   日       
  委托代理 代理人/监护人姓名        身份证明        号码          
   住   址                          
申告的义务和内容     机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：                            
      一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；                             
      二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；                            
      三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；                            
      四、被吊销机动车驾驶证未满两年；                            
      五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；                     申   请   人   签   字       
      六、驾驶许可依法被撤销未满三年；                            
      七、机动车驾驶证被暂扣；                            
      八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。                            
                             
        上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。              年   月   日