医疗的市场化改革到底是对是错？

医疗领域天然是反市场的。医疗市场化不仅会给患者带来灾难，也会毁掉医生这个本应该神圣的职业。我们要彻底地检讨医疗市场化的思潮和实践，彻底否定它，让医疗回归到它应有的样子。百度和莆田系都应该受到惩罚，但这远远不够，如果讨论到最后，结论是应该让谷歌替代百度，阿里系替代莆田系，那将是更加悲剧的事。

理解医生：权力的视角

哲学家培根说，知识就是权力（Knowledge is power）。我们都习惯了“知识就是力量”这一约定俗成的翻译方式，要以另一种方式接受这个著名的论断并不容易；然而，理解知识与权力的对应关系，医学提供了一个最鲜活生动的例证。

人吃五谷杂粮，没有不生病的。如苏珊·桑塔格所言，“疾病是生命的阴面，是一重更麻烦的公民身份。”人一旦受到疾病的侵袭，谁可依靠？唯有医生。

疾病的尽头是死亡，恐惧死亡是人的本能。在“疾病王国”中，医生便是国王。对病人而言，医生不但是主宰，也是希望；医生不但提供技术性的帮助，还承载着道德性的含义。

权力，简单地说，就是人对人的支配关系。常人不了解身体患病的原理和治疗方法，只能将这个事务全权交给医生，听从医生的安排。每个人在就医的过程中都可以直接地体会到知识是如何转化为权力的。在医生面前，每个人都要放下日常生活中的羞耻感，让身体回归到一堆器官的组合的本质。这种权力关系在外科手术进行的时刻最尖锐地凸显出来，病人允许医生将自己的身体切开，生死全凭他决定。

另一方面，自古（无论中外）宗教与医学形影不离，古人将疾病视为上天的惩罚，那么治疗疾病就暗示着与上天沟通的能力。在这种想象中，对身体奥秘的通晓意味着对宇宙奥秘的通晓，进而，对身体的拯救与对精神的拯救便被视为不可分割的事。医生于是被视为一个神圣的职业。这种意象一直延伸到现代，鲁迅从“学医”到“从文”的转换以及在这二者（救治身体与改变精神）之间建立起的联系，都表明医学知识在知识体系中的特殊性和医生在所有行业中的特殊性。

在中国传统医学中，医生对病人的支配权力不像当代这么大。在向现代化转型的过程中，医生的角色发生了变化。

中医的基本诊断方式“望闻问切”，其中“问”是指询问病人的症状。老话说，“久病成医”，意思是病人接受治疗的过程也是学习医学知识的过程，中医领域对普通人是开放的。中医治疗方式意味着病人的主观感受和判断在整个诊治过程中占据一席之地，病人对自己的治疗有一定的发言权。挪用时髦的政治学话语，可以说，中医诊治是比较“民主化”的。

随着西医的侵入和普及，诊治中的“民主化”色彩逐步被剔除，医生的“独裁”地位被巩固。民国时期的名医范守渊有句名言，“中国病人之多，称雄世界，到处都是病夫；但真正够得上资格做病人的，却又实在太少了。”这里说的“病人”是指服从医生绝对权威的患者，那些妄图对自己的治疗指手画脚的病人都是“不配生病的人”（胡适语），只是“病夫”而已。现代医学权力的傲慢可见一斑。

医生的“独裁”是随着医院的出现而出现的。以前中国没有医院，医生要么坐堂，要么出诊，治疗的空间是家庭。医院在西医传入之后才出现，中国的医院脱胎于近代传教士建立的教堂。按福柯的说法，医院和学校、军队、监狱等一样，是规训的重要场所，在医院中，医生对病人的绝对权威得以确立和维持。

医生权威的背后其实是理性的权威。在今天的医院里，不仅病人对诊治没有发言权，医生的发言权其实也是有限的，真正的权威是各种冷冰冰的医学仪器。正如李敖所嘲笑的，现在的医生，一旦停电就不会看病了。

医德与医生的经济生活

医生与病人之间高度不对等的权力关系，意味着医疗领域天然是反市场的。市场经济正常运转的前提是供需双方在信息占有和行为能力等方面大体对等，但这个先决条件在医患之间完全不存在。

市场经济假设参与者是理性人，即以最小付出获得最大回报的人，然而病人不是这样的理性人，他们在不了解同类医疗服务的差异的情况下会倾向于“不求最好，但求最贵”，以求心安。或许可以说，病人的理性是以非理性的面目表现出来的。

医疗领域的反市场特性要求医生这个行业要具有独特的职业道德，即所谓“医者父母心”。医生应以如父母对子女般的责任心对待病人；相应地，全社会给医生以高度的尊重作为回报。这是良好的医患关系的基础。

医德的存在需要一定的经济形式作为土壤。医疗领域是反市场的，并不等同于医疗市场是非经济性的。既然是一个职业，作为个人的医生就要靠行医养家糊口；作为一个行业，医生的存在有赖于大的社会经济背景。建国前后，全国大部分的医生集中于浙江和广东，因为绝大多数地区太穷了，以至于没有足够的社会剩余来养活医生这个行业。

传统社会里医生行医大体有两种办法：一是出诊，病人家庭要雇轿子把医生接来，在医生看病开方后备酒饭款待，然后送一个红包，数目视家庭情况而定；另一种是坐诊，病人上门请医生看病开方，然后自觉地放一个红包在桌上，同样数目不限。

付诊费的方式是最值得深思的，它是非市场化的，付费被等同为敬意的体现，而不是明码实价地购买医疗服务，这就把经济关系用一层温情脉脉的面纱包裹了起来。义诊也是很多医生行医生涯的一部分。据说，坐堂行医起源于医圣张仲景，他在任长沙太守期间，每逢初一十五就坐在衙门大堂上，免费给穷苦百姓看病。

于是，传统的行医制度就在一定的社会经济发展条件下让尽可能多的人看得起病，不至于因为贫穷而求医无门。这样，医生整体上就赢得了社会的尊敬。

这是典型的波兰尼式的“嵌入”式经济活动，即经济行为服从人的社会性，而不是相反；它与道德是相辅相成的，而不是敌对的。

传统医疗领域的特征还包括“医药分离”。医生只负责看病开方，病人拿到药方再去药房抓药，医生的收入与卖药无关。鲁迅在《<呐喊>自序》中简略地回顾了其父生病期间的往事，提到了三个关键点，质铺（当铺）、药店、开方的医生。前两者是市场化的机构，“从小康人家而坠入困顿”主要是它们造成的，尤其是作为金融机构的当铺，从鲁迅的笔下可以感觉到他的怨气（“从一倍高的柜台外送上衣服或首饰去，在侮蔑里接了钱”）；而对医生，鲁迅的抱怨只是“所用的药引也奇特”。

在这种非市场化的医疗模式下，医生的收入相对而言仍是高的，当然这是理所应当的，一个受人尊重的职业需要相对体面的生活与之相称。甚至在上世纪70年代，赤脚医生的收入也高于一般农民。

赤脚医生继承了传统医生的很多特点，比如植根于熟人社会，不把自己的技能直接作价出售，收入与药品无关等。杨念群在《再造“病人”》一书中大量使用了对当年的赤脚医生的访谈，表明他们比普通社员挣更多的工分，而且普遍受到尊敬和爱戴，村干部到农民家有可能挨骂，但赤脚医生进家门，农民会用最好的饭菜招待。

医德是与医生的这种经济生活相适应的。在这种机制下，医生的生活有保障，没有从病人身上挣钱的欲望，可以将救死扶伤放在首位；相应地，病人并不觉得受到了医生的盘剥，并且感念医生的帮助。俗话说，“治得了病，治不了命”，即便病人不治死亡，家属也一般不会责怪医生。如果像今天这样，一旦病人有事就要找医生算账，恐怕医生这个行业早就灭绝了。

良性的医患关系便建立在这样的基础上。于是在混乱时期才会出现开头所说的那种庸医也不被追究的状况，因为庸医消费的是长久以来积累下来的全社会对医生的信任。

救救医生

如今，对医生的尊重和信任在我们的社会中几乎消失了。

问题出在围绕着医生发生的双重转变上：与传统时期相比，一方面是医生相对病人而言绝对增长的权威，另一方面是医生经济生活模式的转化，医生不再是接受社会“供养”的行业，而是成了在市场上出售专业技能的逐利者。关于后一个转变，马克思在《共产党宣言》中概括得简单明了，“资产阶级抹去了一切向来受人尊崇和令人敬畏的职业的神圣光环。它把医生、律师、教士、诗人和学者变成了它出钱招雇的雇佣劳动者。”

去除了医生头上的“神圣光环”，把市场机制引入医疗领域，传统的以互敬互谅为特征的医患关系模式就崩塌了。医生成了出售专业技能的卖方，病人成了购买医疗服务的买方，医患关系简化为金钱交换关系，于是原来包裹在医患之间经济关系上的道德面纱被掀开，医德不再有藏身之地。医生也要过日子，就得从病人身上挣钱；病人既然花钱购买医疗服务，就会要求服务质量，要求医生对治疗付全部责任。

市场经济假定买卖双方通过博弈可以达到均衡，但在医疗领域，这个假定永远只能是假定。医患双方只能是形式上平等的卖方和买方，医患之间的实质平等根本不可能存在，极度不对等的权力关系可以将市场交换关系轻易地转化为一方对另一方的剥夺。哪怕医生是负责任的，没有滥用自己的权力，也不能打消病患一方的顾虑。这就是医患关系紧张的根源。

把医生推向市场会引发严重问题不是什么新发现。福柯说过，医生的服务应该免费，这样才能与其职业的神圣属性相配。跟随晏阳初搞乡村建设试验的公共卫生学家陈志潜早在上世纪30年代就指出，“一般人民的心理不容许科学与商业同时同等的发展。打盐水一针，收大洋十元，是日见不鲜的事实，就蛮可以证明医学商业化后必定流于欺骗。最漂亮的医生，应用最漂亮的器具与语言，专门伺候社会上极少数的阔老爷姨太太，是今日社会上大多数知名医师的勾当。这种欺骗与伪饰的形态，绝对是一种科学商业化后的结果，与中国人民健康毫无关系。”

医疗服务不应收费，不应理解为医生不能有收入，而是说医生的收入不应该和病人看病的花销直接挂钩。多年来，我国公立医院的医生收入中只有15-20%来自政府拨款，其余都靠医院自己从病人身上去挣，而挣钱的方式无非就是“以药养医”。在这种机制下，有些医生开大处方、让病人做不必要的检查等也有迫不得已的成分，毕竟医生也要吃饭。

客观地说，绝大多数医护人员是好的，他们救死扶伤，而且工作时间长、压力大，却要承受社会的负面评价，甚至人身安全都面临着威胁。和被看病难、看病贵压得喘不过气来的病人一样，医护人员也是医疗市场化制度的受害者。

要缓解医患关系的紧张，就得直面医患关系的反市场特性。国家应当承担起责任，让作为医疗体系主体的公立医院彻底回归公益属性，采用财政拨款直接为医护人员支付体面工资的形式替代旧模式下的社会“供养”，让医生重新以服务者的形象在病人面前出现，让道德的光环重新回到医生的头上。

这不仅是为广大人民的健康负责，也是为了拯救医生这个古老的神圣的行业。

最近，《关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》明确提出，今年医改九项重点工作的牵头单位和落地时间表。

医疗关乎民生，种种事关医疗的事件都易引发群情激昂，显现的是对于其身后的医疗系统及数十年来医疗改革的困境的质疑。

缩影背后的悖论：过度市场化和市场化不足并存

近年来，医疗相关纠纷和事件频发。当每一次事件发生成为社会焦点，讨论总是在道德层面的“谁更恶”上。于是，情绪一再激昂、平复，然后再积累、再激昂、再平复，终不过等待着下一次的积累、激昂和平复……

对于中国医疗改革的质疑声一次次被放大，总有许多人跳出来说，这是国家管制太多，缺乏私有化的结果！

私有化，道德高尚节操完美根正苗红白璧无瑕自由象征权利保证真理中的战斗机。

但不久前，一些医院被揭露出的弊病则恰好是与私有资本结合，将科室“外包”。这种“私有化”的结果是在诊疗过程中过分逐利，出现了种种过度医疗或者不负责任医疗的情况。

“私有化”或不私有化？更像是激烈的口号，连自身的悖论都无法厘清。

其实，这只是一个缩影。缩影背后，是中国医疗当前最大的问题和悖论：过度市场化和市场化不足并存。

医疗的市场化改革

当前，看病贵、看病难与因病致贫、因病返贫现象备受关注。

建国以来，我国医疗保险体制发生了深刻变化。计划经济时期, 医疗服务由政府组织、提供。改革开放后，医疗改革总体趋向是市场化，很大程度上，医疗服务被视为商品。

许多经济学家也极力主张，医疗就是付费服务，价格由市场供求关系决定。

市场化、私有化的趋势日益明显。很长一段时间内，国家对医疗机构的投资比例日益降低。

政府财政投入不足的原因来自各方面。

近几十年经济高速发展的过程中，资源被高度集中于经济发展领域，尤其在很长一段时间内，地方政府政绩的首要目标和指标是GDP，因此财政投向不可避免地偏重于硬件基础设施，包括医疗在内的非营利性领域如教育等，都不同程度受到了忽视。

不仅如此，对于公立医院的盈利不佳，地方政府不愿意担负相应社会责任。在山东、江苏等地就采取协议转让、挂牌拍卖等做法，将公立医院直接出售，以摆脱财政“负担”，实现“市场化”。

在医疗机构所有制类型多元化的今天，公立的医疗机构已基本上成为自负盈亏、自主经营的市场竞争主体。

市场化的压力压在了医生身上

大家都极力主张公立医院是和企业一样创收的市场参与主体，有些地方政府甚至让公立医院上交利税。

这是把公立医院完全当做企业运营的方式啊。

那么，医院让谁当生产、销售人员呢？只能是医生。这就诱发了以药养医、医生和医院的收入与药品等销售挂钩的制度性安排。

啊，医生！千万双眼睛闪出愤怒的火焰。

且慢。

财政投入不足甚至缺失，医保机构要求医院垫付，但医院要保证日常运营就需要经费，这是基本的市场规律，没人能违反。医院通常将收支平衡的任务下放

分解到科室，科室可能进一步下放分解，直至医生个人。

对于医生个人而言，他学富五车、鞠躬尽瘁，但终于是逃不过柴米油盐五脏轮回的凡人。更何况，医生比任何其它企业工作人员担当了更高的风险。而且我不谈道德风险、技术风险，就谈财务风险。比方说，一位病人进来，抢救、治疗、住院，末了，这人悄悄地跑了，留下的身份信息、地址、联系方式，全是假的。这人欠下的医疗费用，谁来弥补？医院层层下压财务指标，主管医生只能赔了辛苦赔财物。

这根本不是故事！

你是医生，你该怎么办？

截至2013年3月末，全国民营医院已经发展到10166所，占全国医院数量的比例43.24%，依然呈现公立医院数量在逐渐减少、民营医院迅速增加的发展趋势。

民营说：市场化不足

既然传统的公立医院存在融资困难，当然就要引进民营资本咯。

所以大家看到的关于分析市场化不足的文章，通常是这样的。

医疗市场存在高度垄断，竞争性不足！

事实并非完全如此。

我国民营医院在总量上发展速度较快。《民营医院蓝皮书》指出，截至2013年3月末，全国民营医院已经发展到10166所，占全国医院数量的比例43.24%，依然呈现公立医院数量在逐渐减少、民营医院迅速增加的发展趋势。

可是，还会有人指出，民营医院仍然是弱势！2013年一季度，全国民营医院诊疗人次数量占全国10.01%。

事实的确如此！

但是，这要怪谁？患者当然“择其善者而从之”。不服气？说好的市场化自由选择呢？

又会有人说，这是因为公立医院有技术垄断！

说话请通俗点，你是指人家医生素质高吧？但是，这又怪谁？你也可以招聘呀，从业者当然“择其善者而从之”。不服气？说好的市场化自由选择呢？

还有人会说，这是因为公立医院有政策垄断！

说话请准确点，你是指公立医院是医保范围吧？但是，如果单纯是指基础医保，其使用恐怕本来就含有财政补贴成分，当然只能作为居民的基础保障和公共服务提供项。

而且，我们要问问，覆盖病人如此之少，是不是很可能是因为民营医院的服务好而收费比较高呢？规模比较小，是不是很可能因为做某些小型专科医院更加运行简单而投资收益比高呢？

而且，我们再问问，看的人少，挣钱不一定少吧？数量增加这么快，不可能是因为这个行业的前辈都穷死了吧？既然有钱可赚，面对高档客户的高层次要求，又不负有公立医院的公益义务，还要哭诉国家补贴和医保的准入，听起来怎么好像有哪里不对劲呢？

市场化不足是真的

但我都说了，问题是过度市场化和市场化不足并存。

我们真的是市场化不足。

我们医疗讨论来讨论去改来改去来来去去，全社会参与热议，但是总把其中的关键给漏了。

医生。

医疗是个很特殊的行业，它的核心，是人力资源。

唯有人，必须是长期的、甚至超越代际的积累的结果。医生更是如此。医疗是高端科技、深厚理论和丰富经验的综合，医生就应该是这个综合的体现、代表和实施者。

但他们的服务价格，与药品、器械费用相比，简直不值一提。

不是这样的！有人疾呼。医生就不应该谈什么市场化，医生是天使，使命就是救人；医生不过是提供服务，我也是付了钱的；医生不过是一种职业，环卫工人还更辛苦呢。

所以，如果你想得到天使为你服务，应该付出怎样的市场价格？

如果你花钱问医生买，你觉得你的健康应该值多少钱？

如果平等不是建立在人格尊严而是在职业价格上的，减免一半诊疗费，让环卫工人给你看病？

我并不针对环卫工人。实际上，我还要说，能够比经济学家更准确地预测宏观经济走向或者美元指数的医生的概率绝对比医生能够更清楚地知道自己早搏是因为二尖瓣病变还是仅仅因为好不容易熬夜写完了美联储加息分析美联储却没有加息的经济学家的概率高得多得多。

市场因此而扭曲

必须指出，医生本身，并不是公共服务的提供者，他们只是公共服务提供者（雇佣）的一个微观终端。

无论是环卫工人、医生、搞经济的，他们很可能起点相同，积累到达现在。其中，有沉淀成本，有机会成本，也有投资回报率。如果这三者相差太远，现状就很难取得长期平衡。

医生的价值，并没有在服务价格上有所体现，造成了市场的扭曲。

首先，由于政府人力资本定价机制的滞后，于是通过其他方式来弥补。长此以往，大量灰色地带会出现，也会影响医疗服务的纯粹性和高质量。

其次，发达地区大医院相对收入会更好，因此医疗工作者竞相前往发达地区的大医院工作，资源集中效应越来越明显，地区间的供给失衡变得更严重。

接下来，整体而言，医生不仅对专业技术和态度的要求很高，而且工作时间长、强度大，付出收益严重不对等，导致人员流失。渐渐的，医疗服务的整体供应也越来越紧张。

显然，从市场化的角度说，这就是当前医生服务质量饱受诟病、医疗资源供应不足、医疗服务结构失衡的根本原因之一。而且可以预见，这样下去，这些问题还会愈加严重。儿科医生的短缺就是例证。

而在此时，本应对公共服务负责的人却将责任都怪在了终端的身上，引发强烈的社会中医患矛盾冲突。

CPU运转不足造成的蓝屏，你去找显示屏显色的麻烦。

我们需要最棒的人来做医生，却不去想怎么培养和留住他们，然后又为了不能得到最好的服务变本加厉地责难他们，结果当然是更无法得到好的医疗服务。

“图腾化”和“妖魔化”一样后果严重

事实上，你可以想象，如果医生完全是逐利的，那些私立医院并没有因为肯出大价钱就把知名医院里的著名医生都统统挖走，也算是一种反驳。

而这并非不可能。

而且私有资本也有垄断。如果医疗行业全然放开，现在普通人所享受的医疗服务，将来可能真的享受不起。

我并不排斥私有资本，更不排斥市场化，而与医疗一样，国家对药品和医疗器械的生产、流通的管理和控制也已经和将要不断地放松、放宽和放开。

医疗改革的深入，会以多层次医疗保险的共同作用为最终方案。民营资本将会形成有效的补充，占据重要作用。中国的民营企业，不是太多，而是太少。

但是，不是胡子眉毛一把抓的方式。

对于“市场化”概念的“图腾化”和“妖魔化”一样造成了严重的后果。当前发生的监管一再失当，其中深刻原因，是管理部门对于市场化后的各机构、部门等定位都极度不清晰，对于市场毫无把握，或者以此为由，加以放任放纵，而且，甚至把自己也变成了“市场化”大军中的一分子，干起了与狼共舞与虎谋皮的勾当。

医改是件不容易的事

医疗系统的改革和服务提供，的确是难题。

即使在国际上，也有许多不同思路和讨论。

在让许多人五体投地鼻尖向下的美国，的确主要实行的是商业医疗保险制度，因此其医疗保障主要依靠市场运作机制。

不过，在也让许多人五体投地鼻尖向下的德国，实行的是全民保险制度。大部分医疗机构都是公立。

而且，美国的好兄弟英国，最早实行全民免费医疗。医疗总费用中绝大部分来自于政府税收。

而且，美国的小兄弟日本，是第一个基于西方社会保险机制来实行医疗健康保险的东方国家，建立起了覆盖全民的医疗保险制度。

因此，没有放诸四海而皆准的模式。

当然，它们也各有自己的问题。

美国模式必然导致公平性的缺陷，多年来一直寻求改革。政府通过1966 年的“老人医疗保险”以及“穷人医疗补助计划”，来承担弱势人群的医疗保障。而奥巴马的医疗方案则正是想让更多人可以享受医疗福利。

德国、英国、日本等则面临人口老龄化和医保费用不断上升导致政府负担过重的问题。

因此，没有一劳永逸十全十美的模式。

此外，好几个国家都曾在处理医改问题的时候“触礁”。

因此，没有不痛不痒不艰难险阻的改革。

后记

医疗有其特殊性，党的十八大提出了2020年全面建成小康社会的宏伟目标，提出医疗卫生服务体系的发展面临新的历史任务，要在“病有所医”上持续取得新进展，实现人人享有基本医疗卫生服务。

在医疗市场，国家经费和服务提供都仍然很不足，民营资本也应有余地和天地。

市场化是个好东西，是因为市场化的内涵丰富，它本身就是个有结构的概念。

但市场化需要更高的治理能力，否则，封闭市场和放纵市场都会使市场扭曲，导致资本活力丧失，社会进步和经济发展都会受损。

重点在于，我们对于任何问题的看法，都要深入一点，不要这么半吊子，不要这么非黑即白，不要这么一念天堂一念地狱，不要把一些经济理论中的概念断章取义形而上学地放到实际中奉为圭臬，不要靠压制市场真正的供给和需求来制造市场平衡，不要任由高唱自由的资本大鳄把别人的自由碾成了渣渣，也不要根本没有分清谁是供应侧谁是需求侧以及二者间的市场关系究竟是什么就提出一个所谓“普世”号称“终极”的放之四海而皆准简单朴素超易行世界大同指日待一劳永逸化腐朽立竿见影生奇效的方案叫做市场化。

更不要随便找个人就当做理由，随便找个理由就当做结束。

没找到真正的理由，就不能结束。源于老也不能结束，就是因为没找到真正的理由。