医疗病案的数字化实现

病案记录了患者的整个诊疗过程，是非常重要的医学资料，在质量管理、诊疗水平提升、临床教学和科研上都有举足轻重的作用。

近些年来，医院信息化建设发展迅速，可病案存储却没有得到相应的发展，不管电子病历多么普及和先进，纸质病案依旧存在，耗费了大量的资源，让医院“又爱又恨”。

从“缩微”到“扫描”的探索，依旧无法从根源上解决问题。目前是纸质病案和病案数字化翻拍共存时期，也是一个过渡期，未来病案无纸化是大势所趋。

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需要注意的是，这里讨论的“病案无纸化”，并非单纯的电子病历系统，亦非“扫描病案”，而是在传统电子病历的基础上，形成可以脱离系统的、具有法律意义的数字化病案。

传统病案管理痛点

质量难以控制

纸质病案难以有效控制病案修改、换页、加塞、“张冠李戴”等情况。流转环节多，易丢失，影响临床业务，增加医患矛盾。

资源浪费严重

管理纸质病案耗费大量资源。物力资源有纸张、粉盒、打印机、病案袋、病案架、病案库房、办公用品、电费等；人力资源有打印、整理装订、病案室收集等。

安全存在隐患

国家强制要求病案留存，如果遇上自然灾害或人为因素，不仅造成病案损失，还存在极大的纠纷隐患。很多医院都有过因病案丢失导致医疗赔偿的教训。

工作效率低

查找、复印、借阅、科研、随访、检查等业务费时费力，工作强度大，效率低，纸质交接记录不易管理、查找、统计。

资源利用率低

纸质病案无法供多人同时使用，又难以检索，无人问津，导致宝贵的医学资源利用度低。

患者满意度受影响

复印业务，患者等待时间长，且易与工作人员发生医患冲突，满意度不高。

作为医院管理重要组成部分的病案管理必须跟上时代的步伐。随着电子病历的普遍使用，病案无纸化存储再也不是空谈概念，消除信息孤岛的思想已经深入人心。医疗信息无纸化的时代已经到来。

“无纸化”进程的四大推动因素

1.信息化支撑：技术的进步已能支撑病案无纸化的需求。

2.法律支持：《电子签名法》明确了“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力”。

3.行业政策支持：《电子病历应用管理规范》《医疗安全核心质量制度要点》等规范都有病案无纸化的相关说明。

4.效益驱动：以每年6万出院患者的医院为例进行估算：

要实现病案无纸化，系统至少须满足以下四点原则，即完整性（保障病案的完整，避免缺页、错页等）、及时性（病案信息须及时采集，避免影响业务使用）、可信性（归档后无法随意修改，即使被修改也能轻易发现）、独立性（能够独立于业务系统读取）。

无纸化病案归档流程

当前无纸化病案归档流程一般要通过如下步骤完成：

一、利用可靠便捷的电子签名系统，在各个业务系统中录入信息并进行身份确定。

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二、待患者出院后，通过“病案完整性智能验证系统”保障病案完整。（系统将根据医疗规范中的相关要求，进行判断，如果发现不完整，将及时提醒医生通过“病案浏览器”看到完整的病历，来最终确认病历是否有问题，并做修改）。

三、在病案确认无问题后提交并锁定，系统自动采集相关信息并进行汇总。

四、对采集到的病案文书进行再次完整性验证，整合合并，并加盖时间戳和数字签章，最终形成可以脱离业务系统的可信数字化病案。

结语

数字化的病案，能够高效地进行打印、借阅、随访、科研、封存、医保检查、公检法调阅病案等操作，同时还规范了病案修改等管理流程。

海量的临床病历数据不再是医院的负担，而成为了医院的数据宝库。